Фонд ОМС в Российской Федерации

Введение

Федеральный ФОМС был образован в 1991 году для финансового обеспечения медицинского обслуживания населения РФ, для поддержания стабильности в государственной системе медицинского страхования.
Свою деятельность он осуществляет на основании Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан» , а именно:
финансирует целевые и государственные программы по медицинскому направлению;
разрабатывает нормативные документы по реализации Закона «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
тесно сотрудничает с профессиональными медицинскими ассоциациями по методикам страхования в медицине;
регулярно вносит свои обоснованные предложения об изменении страхового тарифа;
анализирует финансовые ресурсы системы и осуществляет контроль;
организует деятельность территориальных фондов ОМС.
Вышеперечисленными функциями занимается федеральный фонд. Подведомственные ему территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) выполняют соответствующую работу в привязке к своей местности.
Основное свое предназначение фонд видит в реализации прав граждан на охрану здоровья и получение бесплатной медицинской помощи.
Деятельность ФОМС построена на принципах всеобщности, которые подразумевают равные условия для всех нуждающихся в медицинских услугах независимо от уровня дохода, социальных и гендерных характеристик.
Принятие в последнее время ряда законов и постановлений, касающихся здравоохранения, направлено в конечном итоге на то, чтобы каждый из нас почувствовал себя более комфортно и уверенно на приеме у врача, не опасаясь нехватки средств на дорогое лечение.
Проводниками этой гарантии и призваны быть сотрудники территориальных фондов медицинского страхования, обеспечивая первоочередные социальные потребности населения и выполняя взятые на себя обязательства по наиболее выгодному вложению наших денег в наше же здоровье.
Реформа здравоохранения характеризуется сложностью выбранной схемы организации обязательного медицинского страхования, незавершенностью ее введения, эклектичностью сочетания элементов старой и новой систем финансирования, территориальной дифференциацией переходных моделей, слабой координацией действий различных субъектов общественного финансирования здравоохранения, неудачной попыткой внедрения модели взаимодействия территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций .
В условиях существующей системы финансирования здравоохранение продолжает функционировать по затратной схеме с низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов.
Вместо усиления профилактического направления в здравоохранении все еще продолжается искусственное поддержание дорогостоящего стационарного звена при отсутствии действенной системы контроля качества оказания медицинской помощи.
Согласно Конституции РФ, государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают бесплатную для граждан медицинскую помощь, а нормы Гражданского кодекса РФ определяют, что учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируется им полностью или частично.
Между объемом финансирования медицинских организаций и качеством их работы существует прямая связь. Однако увеличение затрат не приводит к улучшению качества медицинской помощи автоматически.
Для достижения желаемого результата необходимо решить ряд дополнительных задач, в частности, определить правовое положение Фонда ОМС в Российской Федерации на сегодняшний день и определить направления совершенствования системы ОМС в РФ 2016 году
В декабрьском послании Федеральному собранию РФ Президент сказал о необходимости завершить переход к страховым принципам в здравоохранении. Президент напомнил о тех принципах обязательного медицинского страхования, которые изложены в Федеральном Законе № 326-ФЗ .
В частности, там сказано, что за счет средств ОМС обеспечиваются гарантии бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС при наступлении страхового случая. О том, что финансовая устойчивость системы должна обеспечиваться за счет эквивалентности размеров страхового обеспечения и средств ОМС, а страхователи обязаны уплачивать страховые взносы в размерах, установленных федеральными законами. При этом государственные гарантии соблюдения прав застрахованных на исполнение обязательств в рамках базовой программы ОМС не должны зависеть от финансового положения страховщика. Еще одним принципом является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи по ОМС. Наконец, закон устанавливает, что в органах управления ОМС должны быть представлены все субъекты и участники ОМС на паритетной основе.
Президент не в первый раз говорит о недостаточном развитии системы ОМС — например, год назад эта тема поднималась им на заседании президиума Госсовета. Тогда, констатируя, что система не стала страховой в полном смысле этого слова, Президент указал, что страховые компании не мотивированы на повышение качества медпомощи и не несут за нее ответственности. То есть был предложен конкретный вариант действий, обеспечивающих выполнение продекларированных принципов.
Если рассматривать в этом ключе новую программу госгарантий на 2015—2017 гг., то первое, что можно отметить — в ней появился новый раздел о базовой программе ОМС и большое приложение, в котором перечислены виды высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС. Кроме того, появился пункт о том, что при формировании территориальной программы государственных гарантий необходимо учитывать сбалансированность объема медицинской помощи и размер ее финансового обеспечения.
2016 год по прогнозам будет насыщен изменениями в системе ОМС. Как уже ранее сообщалось, планируется введение института поверенных, также будет рассмотрено предложение ввести административное наказание в КоАП за нарушение порядка оказания медпомощи.
Круг обозначенных вопросов обусловливает актуальность темы выпускной работы.
Цель работы — комплексное изучение деятельности Фонда ОМС, определение существующих проблем и поиск путей их решения для дальнейшей оптимизации системы ОМС.
Для достижения указанной цели необходимо решение следующих задач:
— определить правовое положение Фонда ОМС в Российской Федерации;
— рассмотреть структуру, задачи и функции Фонда ОМС;
— определить направления совершенствования системы ОМС в РФ на основе анализа конкурентной и социальной модели в системе финансирования и организации медицинской помощи;
— определить правовые проблемы перехода на одноканальную систему ОМС;
— рассмотреть вопрос страхового мошенничества в системе ОМС;
— определить направления реформирования системы ОМС в 2016 году;
— сделать выводы и предложения по исследуемой теме.
Объектом исследования являются отношения, складывающиеся в сфере осуществления деятельности Фондом ОМС в Российской Федерации.
Предметом исследования – российское законодательство, регулирующее правоотношения, возникающие в системе обязательного медицинского страхования, материалы практики.
Методологическую основу исследования составляют различные методы научного познания, используемые в исследовании как теоретических, так и практических вопросов. В работе использованы такие методы познания, как сравнение и обобщение, анализ и синтез, определение общего и частного. Наряду с основными общенаучными методами исследования использованы и такие частнонаучные методы, как статистический, системно-структурный, сравнительно- правовой.
Теоретическую основу исследования составили труды В.С. Белых, О.В. Гутникова, В.В. Долинской, С.Ю. Капрановой, А.А. Кирилловых, О.В. Корнеевой, А.А. Мохова, Н.В. Путило, А.И. Суверневой, Е.К. Широковой и других.
Структура работы определена исходя из поставленных целей и задач исследования. Работа состоит из введения, двух глав, объединяющих восемь параграфов, заключения, списка используемых источников, материалов Приложений.